Candidemia y candidosis invasora
| Nombre y sinónimos Candidemia y candidosis invasora (candidosis diseminada) |
| Hongos responsables (enlaza con ellos) Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida krusei, Candida auris, y otras especies de Candida. |
| Descripción de la enfermedad Aproximadamente, el 90% de los casos se origina en el tracto gastrointestinal del mismo paciente y el restante 10%, en catéteres venosos u otro tipo de instrumentación sufrida. La candidemia puede ser silente o acompañarse de fiebre, hipoxia, sepsis y ocasionalmente erupciones cutáneas. Si la infección es silente, el órgano afectado (generalmente hígado, riñón, bazo; ocasionalmente cerebro, retina, hueso u otros órganos) no se identifica a menos que se tome una biopsia del mismo ya que las características clínicas son inespecíficas. |
| Epidemiología La candidemia ocurre entre 2 y 11 casos por 100.000 habitantes, por lo que hay unos 350.000 casos anuales en el mundo. Las cifras aumentaron un 52% en EEUU entre los años 2000 y 2005. Los hemocultivos son poco sensibles por lo que se presume que la candidosis invasora es, al menos, tan frecuente como la candidemia. |
| Enfermedades subyacentes y pacientes en riesgo Prematuros y en especial los de bajo peso al nacer, pacientes en quimioterapia y neutropénicos, en unidades de cuidados intensivos, con pancreatitis (tasa del 17,5%), grandes traumatizados, quemados, recibiendo antibioterapia de amplio espectro, en diálisis renal, con catéteres venosos centrales. |
| Diagnóstico Hemocultivos. La PCR es más sensible que el hemocultivo cuando se trata de una candidosis invasora. Biopsia de tejido. Detección de antígeno y anticuerpos de Candidaai A detailed examination of the retina – video ( with kind permissission of Prof Liu NEJM 2015) |
| Tratamiento Caspofungina, micafungina, anidulafungina, anfotericina B incluyendo las formulaciones lipídicas), fluconazol y voriconazol. La fluorocitosina puede tener un papel terapéutico en la endocarditis, la endoftalmitis y las infecciones del tracto urinario. La resistencia a los antifúngicos es un problema con el fluconazol. La resistencia a las equinocandinas es infrecuente pero se han descritos casos y series limitadas. |
| Evolución y pronóstico La candidemia tiene una mortalidad entre el 30% y el 55%. La candidosis invasora es un enfermedad grave con una elevada morbilidad y mortalidad |
Candida peritonitis
| Nombre y sinónimos Peritonitis por Candida |
| Hongos responsables (enlaza con ellos) Candida spp especialmente Candida albicans |
| Descripción de la enfermedad Los pacientes pueden desarrollar una peritonitis por Candida tras una cirugía abdominal o como complicación de la diálisis peritoneal. Los síntomas son indistinguibles de una peritonitis bacteriana, además de que tras la cirugía abdominal, la infección puede ser mixta. La peritonitis por Candida se puede presentar como una peritonitis terciaria que se define como la persistencia o recurrencia de una infección abdominal tras un tratamiento aparentemente adecuado para una peritonitis primaria o secundaria o como un absceso intra abdominal localizado. Los síntomas mas frecuentes son malestar abdominal, secreción purulenta por el drenaje abdominal, fiebre, elevación de los marcadores inflamatorios y leucocitosis. Los síntomas suelen ser más leves que los de la peritonitis bacteriana. En pacientes en diálisis peritoneal, un líquido turbio es típico y puede ser el primer signo de infección |
| Epidemiología La frecuencia de la peritonitis por Candida tras cirugía es desconocida y difícil de estimar. En un estudio multicéntrico realizado en 101 UCIs de Francia, 73 pacientes tuvieron una peritonitis posquirúrgica por Candida en 8 meses, mientras que 123 pacientes tuvieron candidemia sin peritonitis y 26 ambas. Si se asume que estas cifras son generalizables a otras poblaciones, habría un paciente con peritonitis por Candida por cada 2 con candidemia en las UCIS. Entre el 30 y el 50% de las candidemias ocurren en la UCI y como hay unos 300.000 episodios en el mundo, se podría asumir que habría entre 50.000 y 70.000 casos de peritonitis por Candida anuales. Entre los aproximadamente 1,7 millones de pacientes con insuficiencia renal existentes en el mundo, el 50% está en diálisis peritoneal crónica ambulante (DPCA). Este tipo de pacientes tienen una infección cada 18 meses y 0,05 episodios por paciente y año se pueden atribuir a Candida spp, lo que equivaldría a unos 42.500 casos anuales. |
| Enfermedades subyacentes y pacientes en riesgo La peritonitis posquirúrgica es más frecuente si el intestino se ha perforado, especialmente tras peritonitis fecal o por rotura de una anastomosis. Otros factores de riesgo incluyen tratamiento con múltiples antibióticos y diabetes. Los pacientes con DPCA y peritonitis por Candida llevan mucho tiempo con este tratamiento y generalmente han tenido episodios previos de peritonitis bacteriana que han sido tratados con antibióticos. |
| Diagnóstico La peritonitis posquirúrgica se diagnostica mediante la observación de levaduras en el examen directo o su crecimiento tras cultivo del líquido peritoneal obtenido durante el acto quirúrgico o por aspiración. La sospecha de peritonitis suele aparecer cuando crecen levaduras en el cultivo de un drenaje. Algunos pacientes tienen candidemia concomitante. Aproximadamente en el 65% de los pacientes con peritonitis por Candida crecen bacterias en el líquido peritoneal o en el absceso. En general, solo crece una especie de levadura pero a veces hay más. Aproximadamente, C. albicans es la responsable en el 55% de los casos. En la peritonitis en DPCA, el cultivo del líquido de la bolsa suele ser positivo para Candida. Muchas especies pueden ser responsables de la infección. La PCR o la detección de beta 1,3 glucano en el líquido peritoneal o en la sangre no ha sido bien estudiados, pero teóricamente deberían ser una herramienta diagnóstica útil. |
| Tratamiento En la peritonitis posquirúrgica, el drenaje del absceso es importante. El tratamiento antifúngico con una equinocandina como caspofungina, micafungina o anidulafungina es crítico. Se puede tratar con fluconazol si la levadura es sensible. En un reciente estudio realizado en Francia, el 20% de los aislados eran resistentes al fluconazol. Si el paciente tiene peritonitis bacteriana concomitante, es evidente que también hay que tratarla. La retirada del catéter en la peritonitis por DPCA es crítico con la consiguiente iniciación de hemodiálisis. Se puede tratar con fluconazol, una equinocandina, o anfotericina B, a veces con fluorocitosina. En ensayos aleatorios y controlados, se ha visto que la profilaxis con fluconazol disminuye los episodios de peritonitis. Asimismo, en otro estudio aleatorio y controlado la utilización de fluconazol profiláctico en pacientes en DPCA con peritonitis bacteriana en tratamiento con antibióticos previene la peritonitis fúngica secundaria. Candida peritonitis Treatment Guidelines , also in Portugese, French and Mandarin. |
| Evolución y pronóstico En los 90, la mortalidad atribuida a la peritonitis posquirúrgica causada por Candida era del 37% con una mortalidad global del 57%. Un estudio reciente realizado en Francia muestra que la mortalidad ha disminuido al 40%. En la peritonitis en DPCA, la retirada del catéter en las primeras 24 horas ha conseguido que la mortalidad disminuya desde el 32% al 13% |
Imagenes
Un absceso grande retrogástrico adherido a la pared posterior del estómago causado por Candida glabrata. El paciente había sido sometido a varías laparotomías, por una anastomosis duodenoyeyunal que se complicó con una fistula enteroureteral. Un mes después desarrollo una sepsis. En los hemocultivos creció Pseudomonas. Un TAC reveló una colección de 9 x 2.5 cm detrás del estómago y otra de 6 cm en la pelvis. En el cultivo del drenaje percutáneo creció únicamente Candida glabrata.
