Aspergilosis invasora y mucormicosis

Hoja de hechos

Aspergilosis invasora

Nombre y sinónimos
Aspergilosis Invasora

Para más información: www.aspergillus.org.uk/

Hongos responsables (enlaza con ellos)
A. fumigatus, A. flavus, A. terreus, A. niger and A. nidulans. Otras especies de Aspergillus pueden producir la enfermedad pero su frecuencia es muy baja

Descripción de la enfermedad
De extremada gravedad. Es generalmente silente en sus primeros estadíos.

Epidemiología
Anualmente más de 30 millones de personas tienen riesgo de padecer una aspergilosis invasora debido al tratamiento con corticosteroides y otras inmunosupresiones. Más de 300.000 la desarrollan.

Enfermedades subyacentes y pacientes en riesgo
La enfermedad es común en pacientes con leucemia aguda, trasplante de progenitores hematopoyéticos y trasplante de órgano sólido, especialmente de pulmón.
Con menor frecuencia, ocurre en pacientes con enfermedad pulmonar crónica obstructiva, ingresados en unidades de cuidados intensivos, enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico, cirrosis, grandes quemados. Sin embargo, como algunas de estas patologías son mas frecuentes que los cánceres hematológicos y los transplantados, el número de pacientes con aspergilosis invasora es mucho más elevado.

Aspergilosis Invasora complica la influenza grave (8-24%) y la COVID-19 grave (~ 13%).

Diagnóstico
Las técnicas esenciales son la tomografía axial computarizada, las biopsias, el antígeno de Aspergillus y/o la PCR (en leucémicos y trasplantados de progenitores hematopoyéticos) en sangre, esputo o lavado broncoalveolar. El examen directo para detectar hifas o el cultivo son insensibles y, este último, lento. Ninguna prueba diagnóstica es confirmatoria de aspergilosis invasora. Dependiendo del tipo de pacientes, unas son mejores que otras.

Tratamiento
El antifúngico más efectivo es el voriconazol. Las alternativas son las anfotericinas B liposomales, la micafungina, la caspofungina, el posaconazol o el itraconazol. La fluorocitosina tiene un papel muy limitado. IDSA Clinical Practice Guidelines 201 6

Evolución y pronóstico
Un diagnóstico y un tratamiento temprano consigue un buen pronóstico, pero en la mayoría de los casos se hace tarde y, por tanto, la mortalidad es muy elevada. La enfermedad subyacente es importante para el pronóstico ya que si la inmunodepresión no es reversible la mortalidad es elevada.

COVID-19
The overall COVID-19-associated pulmonary aspergillosis (CAPA) incidence is 13% and tends to be in those requiring invasive mechanical ventilation. The time to CAPA diagnosis from illness onset varies between 8 and 16 days. Most patients (>75%) had positive lower respiratory tract cultures for Aspergillus. BAL galactomannan was positive in ~45% and serum in ~18% of patients. The overall mortality of CAPA is >50%, and 2.8 times that of COVID-19 alone. See Chong & Neu, 2021 and Singh et al, 2021.

*Aspergillus* infection of bone in the foot in someone with the rare inherited immunodeficiency disorder chronic granulomatous disease

Mucormicosis

Nombre y sinónimos
Mucormicosis (Zigomicosi

Hongos responsables (enlaza con ellos)
Muchas especies del orden Mucorales causan mucormicosis, incluyendo Rhizopus oryzae (el mas frecuente), Rhizopus microsporus, Lichtheimia corymbifera, Lichtheimia ramosa, Rhizomucor pusillus, Mucor circinelloides, Apophysomyces elegans, Cunninghamella bertholletiae y Saksenaea vasiformis

Descripción de la enfermedad
La mucormicosis es una infección invasora muy grave ya que sin tratamiento la mortalidad es cercana al 100%. Se puede clasificar de la siguiente forma:
·         Invasora (mucormicosis rino orbital y cerebral que afecta a la nariz, ojos y cerebro). Ocurre principalmente en pacientes con diabetes mal controlada y cánceres hematológicos;
·         Pulmonar, especialmente en pacientes con cánceres hematológicos y transplantados. Se relaciona también con el tratamiento con desferrioxamina y daño renal;
·         Cutánea y traumática, especialmente en pacientes quemados, heridas traumáticas contaminadas incluyendo las relacionadas con los tsunamis y los tornados. Se describe, cada vez con mas frecuencia, la mucormicosis cutánea iatrogénica.
Las manifestaciones menos comunes de la mucormicosis son:
·         Mucormicosis diseminada;
·         Mucormicosis gastrointestinal;
·         Mucormicosis renal en el sudeste asiático;
·         Mucormicosis cerebral especialmente en ADVP;
·         Metástasis en corazón, hígado y otros órganos tras una mucormicosis diseminada.
La presentación clínica es similar a la que causa la aspergilosis invasora con poca fiebre y pocos síntomas. Las claves para diagnosticarla incluyen progresión de la enfermedad en tratamiento con voriconazol o equinocandinas, leucocitosis, marcadores inflamatorios elevados, úlcera palatina con costra, nódulos pulmonares, consolidación o cavitación con galactomanano, PCR o beta 1,3 glucano negativo. En ocasiones una hemoptisis es el signo de presentación.
La mucormicosis renal se presenta de forma aguda con fiebre, dolor lumbar, oliguria o anuria y hematuria en gente sin antecedentes y previamente sana.

Epidemiología
Hasta un 11% de las infecciones por hongos filamentosos en pacientes leucémicos son mucormicosis, lo que significa unos 5.000 casos anuales. En series grandes de pacientes con mucormicosis, un 15% de los casos se relacionaron con cáncer y transplante de progenitores hematopoyéticos, lo que implica unos 35.000 casos anuales en el mundo. Sin embargo y debido a la dificultad en el diagnóstico de esta enfermedad, con toda probabilidad estas cifras son una subestimación.

Consultar epidemiologia global de la zigomicosis cutánea (Global Epidemiology of cutaneous zygomycosis)

Mucormicosis es mucho más común en la India que en la mayoría de los otros países, 14 /100,000 (Prakash, 2019), y 10,000 de casos han seguido a la pandemia de COVID-19 allí.

Enfermedades subyacentes y pacientes en riesgo
·        Inmunosupresión, especialmente cánceres hematológicos y transplante;
·        Diabetes mal controlada;
·        Esteroides a dosis elevadas;
·        Tratamiento con desferrioxamina por sobrecarga de hierro;
·        Malnutrición y prematuridad;
·        ADVP;
·        Heridas contaminadas;
·        Aire hospitalario o vestimenta contaminada.

Los factores de riesgo pueden estar combinados. La cetoacidosis metabólica y la sobrecarga de hierro deben hacer pensar en mucormicosis. El tacrolimus parece ser un agente protector contra la mucormicosis.

Mucormycosis can complicate treatment of COVID-19, especially in diabetic patients and/or those given corticosteroids, and may present even after COVID-19 has resolved.

See Agrawal et al, 2020 for more information on risk factors.

Diagnóstico
En la mucormicosis pulmonar el signo del halo puede ser una característica temprana. En la mayoría de los casos el diagnóstico se alcanza en un examen directo o en la histología de una biopsia de una lesión. Otra tipo de muestras, como las respiratorias y las cutáneas pueden ser positivas también, pero hay que tener experiencia para diferenciar las hifas grandes, hialinas y sin tabiques características de estos hongos. El cultivo es positivo en solo el 10% de los casos. No hay detección de antígeno, ni PCR comercializada.

La identificación de los hongos se puede hacer mediante los métodos clásicos morfológicos o molecularmente mediante secuenciación de un fragmento de DNA.
La detección de la sensibilidad de estos hongos no está validada y es técnicamente difícil.

Tratamiento
La anfotericina B y el posaconazol son los únicos antifúngicos activos, aunque son moderadamente efectivos. El desbridamiento quirúrgico así como la corrección de la enfermedad subyacente son muy importantes para la curación del paciente.

Evolución y pronóstico
Aproximadamente, el 70% de los pacientes sobreviven. La enfermedad diseminada, la afectación pulmonar bilateral, la infección cerebral, de las quemaduras, el cáncer descontrolado y la malnutrición grave pronostican una evolución tórpida con limitada supervivencia.