Fungal eye infections

Fungi can infect various parts of the eye but the most common infections are fungal keratitis, Aspergillus endophthalmitis and Candida endophthalmitis.

Factsheets

Queratitis fúngica

Nombre y sinónimos Queratitis fúngica

Hongos responsables (enlaza con ellos) Aspergillus flavus, Aspergillus fumigatus, ocasionalmente otras especies de Aspergillus, Fusarium spp. Candida albicans, y con menor frecuencia Curvularia lunata, Scedosporium apiospermum, Bipolaris spp., Lasiodiplodia theobromae, Cephaliophora irregularis, Colletotrichum dematium, etc.

Descripción de la enfermedad Aparece tras un traumatismo ocular (~50%) o por la utilización de liquido de conservación de lentes de contacto contaminado con hongos. La invasión de la córnea por hongos produce inflamación de la misma y pérdida de visión. Los síntomas son indistinguibles de cualquier queratitis, salvo que puede tener una duración más prolongada (entre 5 y 10 días).

Epidemiología La queratitis bacteriana es más frecuente en portadores de lentes de contacto y en el mundo desarrollado. En la India y Nepal y otros países, la queratitis fúngica es tan frecuente como la bacteriana. Globalmente se estima que se producen más de un millón de casos al año especialmente en zonas tropicales.

Enfermedades subyacentes y pacientes en riesgo Un traumatismo ocular especialmente si es con material vegetal. El líquido limpiador y conservador de las lentillas si esta contaminado con hongos (ej, Fusarium) puede dar lugar a brotes. Otros factores de riesgo incluyen los corticosteroides tópicos, medicinas tradicionales así como humedad elevada y temperaturas extremas.

Diagnóstico La mejor muestra para conseguir diagnosticar la infección es un raspado corneal de la zona afectada teniendo cuidado de obtener material de la zona central y de los bordes de la lesión. Si la infección está localizada dentro del estroma corneal hay que tomar una biopsia. Los hisopos de alginato de calcio humedecidos en caldo triptosa soja puede facilitar la recuperación del hongo en el medio de cultivo. Se debe hacer examen directo de la muestra (azul de lactofenol, tinción de Gram y blanco de calcofluor), cultivo de la misma y PCR si está disponible. Para el aislamiento del hongo en cultivo puede ser necesario una incubación prolongada de hasta 3 semanas a 25ºC o 30ºC. How to take a corneal scrape by Astrid Leck as published in COMMUNITY EYE HEALTH JOURNAL VOLUME 28 ISSUE 89 | 2015

Tratamiento El tratamiento antifúngico tópico es esencial. La gravedad de la lesión indica el nº de veces diarias que hay que administrar el tratamiento. En casos graves tiene que ser cada hora pudiéndose disminuir tras el primer día, si hay mejoría evidente. Si la lesión es superficial se puede administrar natamicina tópica al 5%, anfotericina B al 0,15% o voriconazol al 2-3% (50µg/ml). Si la infección está causada por Candida, anfotericina B al 0,15% o voriconazol al 2-3% (50µg/ml), En lesiones graves se debe asociar tratamiento oral. Si la infección está causada por Candida, voriconazol o fluconazol. Si es Aspergillus u otro hongo filamentoso, itraconazol. Los tratamientos alternativos incluyen miconazol tópico al 1% o subconjuntival (10 mg) o itraconazol en suspensión al 1%. La duración habitual del tratamiento es, al menos, de 14 días. El tratamiento tópico tiene un 60% de respuesta si la queratitis es grave y un 75% si es más leve. El desbridamiento quirúrgico es esencial en la queratitis grave (link to section under surgery). Managing keratitis. (Manejo de la queratitis)

Evolución y pronóstico La queratitis fúngica está asociada con un riesgo aproximadamente 5 veces mayor que la bacteriana, de perforación y subsecuente necesidad de queratoplastia. Existe una relación directa en la rapidez del diagnóstico y el grado de recuperación de la visión. Review :  Badiee 2013;  Thomas & Kaliamurthy 2013

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Candida endophthalmitis

OVERVIEW Candida endophthalmitis retinal lesons may take 14 days to evolve and by the time symptoms are apparent, many patients will have progressed to multiple bilateral lesions. – For detailed clinical recommendations, please refer to the IDSA guidelines (Pappas et al, 2016). – For a detailed discussion of the use of different antifungals and their formulations, please see Khan et al (2007).

FUNGI Primarily Candida albicans. Occasionally C. krusei or C. glabrata. Sometimes C. tropicalis in neonates (Baley & Ellis, 2003).

GLOBAL BURDEN The rate of developing candida endophthalmitis in the setting of candidemia has ranged from 28–45% in different reports.

RISK FACTORS Eye surgery/trauma. Candidaemia. Immunosuppression, CVC, diabetes mellitus, intravenous drug use.

DIAGNOSIS IDSA guidelines (Pappas et al, 2016) recommend that candidaemia patients should receive a dilated retinal examination carried out by an ophthalmologist. Ultrasound examination is mandatory in case of suspected endophthalmitis (Spadea & Giannico, 2019). Vitreous and aqueous samples may be collected during pars plana vitrectomy (Celiker & Kazokoglu, 2020).

TREATMENT Intravitreal injection of amphotericin B or voriconazole (Bienvenu et al, 2019), and/or vitrectomy.

OUTLOOK Poor – loss of sight is common. Candida endophthalmitis in critically ill patients is a strong predictor of mortality (up to 80%).

Aspergillus endophthalmitis

OVERVIEW Aspergillus enters the intraocular fluid either following trauma/surgery, or endogenously from the bloodstream. Aspergillus and Fusarium endophthalmitis are often associated with long-term corticosteroid treatment or intravenous drug use. It can also occur as a consequence of fungal keratitis. – For reviews, see Spadea & Giannico (2019) or Dave et al (2020) – Read a clinical guide to diagnosis and treatment of endophthalmitis at EyeWiki

FUNGI Most commonly Aspergillus fumigatus and A. flavus. Less frequently A. niger, A. terreus, A. ustus, A. glaucus, A. versicolor, A. conicus. Fusarium is another common genus of mould associated with fungal endophthalmitis.

GLOBAL BURDEN “The incidence of endophthalmitis ranges from 0.03-1.3% following cataract surgery and can be as high as 30-40% following open globe injuries. Fungal endophthalmitis accounts for 8.6-18.6% of culture-positive cases” (Spadea & Giannico (2019)

RISK FACTORS – Exogenous: cataract surgery, trauma – Endogenous: immunosuppression

DIAGNOSIS Fundus examination may show white retinal lesions, or even detached retina. Ultrasound examination is required is the fundus cannot be adequately visualised with retinography (Spadea & Giannico, 2019). Vitreous and aqueous samples may be collected during pars plana vitrectomy (Celiker & Kazokoglu, 2020). Culture on Sabouraud, or carry out PCR/FISH if available.

TREATMENT Intravitreal amphotericin B (5 mg/0.1 ml) or voriconazole (up to 100 microgram/ml) is safe for the retina. Alternatively systemic voriconazole or caspofungin for at least 1 month. Combinations may also be effective (e.g. Mithal et al, 2015) If severe inflammation is present, steroids may be used with care.

OUTLOOK Prognosis often poor, especially when diagnosis is delayed. Enucleation and loss of vision are not uncommon. – For more information on prognoses see Dave et al (2020)

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Other fungi causing endophthalmitis

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Case reports & series

• Dave et al (2020): 91 cases of Aspergillus endophthalmitis
• Zhang & Liu (2010): 19 cases of fungal endophthalmitis
• Tirpack et al (2017): 10 cases of endogenous fungal endophthalmitis associated with intravenous drug use